日本医療機能評価機構 · 公開日 2025年11月（日付不明）

1包200mg？1000mg？持参薬の表示、どこで確認する？

過去の報告事例をまとめた公開資料です。公開月と、個別事例の発生日は異なります。

ニュースの要点

2021年1月1日から2025年9月30日までに、粉砕調製された持参薬の薬包表示を誤認して過量に与薬した2事例が報告されています。
掲載例では、1包にカロナール200mg錠5錠分（1000mg）が入っていましたが、看護師が表示を1包200mgと考え、5包（5000mg）を胃瘻から注入しました。持参薬報告書には「1包＝5錠＝1000mg」とありましたが、看護師は見ていませんでした。
資料は2025年11月公表で、複数年の報告をまとめたものです。2025年11月に2件が発生したという意味ではなく、個別事例の発生日は示されていません。

元の記事：薬剤 No.228: 粉砕調製された持参薬の過量与薬

報道の事実：日本医療機能評価機構は2025年11月、2021年1月から2025年9月までに報告された2事例をもとに医療安全情報を公表した。

話したい論点：薬包の印字だけで判断せず、1包あたりの総量と持参薬報告書を与薬前に確実に突き合わせるには？

記事の要点と、NurseRealが設定した論点を掲載しています。個別の診療判断や患者さんへの対応を指示するものではありません。