神戸新聞／神戸市民病院機構 · 公開日 2026年10月30日公表・報道／両事案は3月、器具確認は5月にも再度失念

器具確認を2度失念、歩行障害。別病院は処方漏れで急性腎不全

ニュースの要点

神戸市民病院機構は10月30日、2件の医療事故を公表しました。中央市民病院では水頭症治療中の患者について、3月のMRI後に体内器具の状態確認を怠り、慢性硬膜下血腫を誘発。5月の緊急手術後の検査でも確認を失念し、患者は歩行障害などを生じましたが改善して退院しました。
西神戸医療センターでは、3月の電子カルテ処方登録時に必要薬の入力を忘れ、約2か月後に患者が急性腎不全を発症。20日を超える入院治療を受け、回復しました。同じ機構の同日公表を2記事に分けず、確認・登録の完了を保証する仕組みという共通論点で扱います。
使いどころ：MRI後の植込み器具確認、処方登録後の薬剤一覧、未完了タスクの警告、患者・家族への説明を点検できます。公表資料から確認できない職種別責任や、個人の過失を補いません。

元の記事：神戸市民病院機構、器具確認失念と処方登録漏れの医療事故2件を公表

検査前後の器具状態確認、処方登録・内服確認、症状観察、未完了タスクのエスカレーションに関わる。看護師個人の責任は公表されていない。

報道の事実：神戸市民病院機構が10月30日に2件を公表。器具確認の事例は慢性硬膜下血腫を誘発して緊急手術後にも確認を失念。両患者は治療後に改善・回復した。個人・職種別の責任や具体的再発防止策は記事から確認できない。

話したい論点：体内器具の検査後確認と処方登録の完了を、担当者の記憶に頼らずどの画面・時点でチームが照合する？

記事の要点と、NurseRealが設定した論点を掲載しています。個別の診療判断や患者さんへの対応を指示するものではありません。