GemMed／日本医療機能評価機構の公開事例 · 公開日 2026/9/29

透析の注射薬が伝わらず重複。薬局の照会で処方中止

過去の報告事例をまとめた公開資料です。公開月と、個別事例の発生日は異なります。

ニュースの要点

透析を受ける医療機関Aとは別のBで同効の内服薬が処方され、薬局が交付。Aへの情報提供で院内注射薬の使用が分かり、Bへの連絡後に内服薬の処方が中止されました。
機構の公開事例で、発生日や看護師個人の過失は不明。9月25日は資料公表日、9月29日は報道日です。患者の聴取やお薬手帳だけで治療全体を把握できない場合を示しています。
看護現場への論点：他院受診や入退院の薬剤確認時に、内服薬だけでなく院内注射薬の共有方法を薬剤師・医師と点検する材料。看護師だけの確認責任と決めつけません。

元の記事：透析中の注射薬が共有されず同効薬重複、薬局の照会で処方中止

透析や入退院時の薬剤情報連携に関わる。薬局の事例を看護師の過失事例として扱わず、注射薬も含む情報共有に応用する。

報道の事実：GemMedは9月29日、機構が9月25日に公表した薬局ヒヤリ・ハット事例を紹介。透析中の注射薬の情報確認で同効薬の重複が判明した。

話したい論点：透析患者の他院受診時、院内注射薬の情報を薬局へ渡す担当と方法は決まっている？

記事の要点と、NurseRealが設定した論点を掲載しています。個別の診療判断や患者さんへの対応を指示するものではありません。