PMDA／チェプラファーム／住友ファーマ · 公開日 2026年10月30日PMDA掲載／事例発生日は非公表

同じ成分名で薬剤取り違え。投与1時間後に心停止、1人死亡

過去の報告事例をまとめた公開資料です。公開月と、個別事例の発生日は異なります。

ニュースの要点

PMDAは10月30日、同じ有効成分アムホテリシンBを含むファンギゾンとアムビゾームの取り違えによる死亡事例1例を掲載しました。内科医はアムビゾームを想定して5mg/kgとカルテへ記載し、外科医がファンギゾン250mg、約5mg/kgを指示。投与1時間後に心停止し、死亡しました。
翌日にファンギゾンの投与量・濃度・速度の過剰が判明しました。通常投与量はファンギゾン0.25〜0.5mg/kg/日、アムビゾーム2.5〜5mg/kg/日で、同じ用量では置き換えられません。システムに上限量の警告がなく、夜間は薬剤師の投与前監査なしという背景も示されています。
使いどころ：一般名だけでなく販売名、投与量、投与時間を処方・監査・調製・投与で照合し、上限量警告と夜間監査を点検できます。資料は医療従事者個人の法的責任を認定するものではなく、事例の施設・発生日も公表されていません。

元の記事：ファンギゾンとアムビゾームの取り違えによる死亡事例を注意喚起

処方受け、調製、投与直前確認、夜間運用、急変対応に直接関わる。企業・PMDAが示した背景を超えて個人責任を補わない。

報道の事実：両剤は同じアムホテリシンBを含むが、通常投与量はファンギゾン0.25〜0.5mg/kg/日、アムビゾーム2.5〜5mg/kg/日で置き換え不可。重症部門システムに上限量の警告がなく、夜間は薬剤師の投与前監査なしで運用されていた。

話したい論点：販売名・投与量・投与時間を、処方、薬剤監査、調製、投与の各段階で誰が止めて照合する？

記事の要点と、NurseRealが設定した論点を掲載しています。個別の診療判断や患者さんへの対応を指示するものではありません。